공지 교통사고 후 폐렴사망한 경우 상해사망보험금을 전부 수령한 사례

(업무사례) 교통사고 후 입원 중 폐렴사망한 경우 질병사망일까? 상해사망일까?

(사실관계) 

78세인 A남은 자동차 운행 중 교각을 부딪치면서 차량이 뒤집혀지는 교통사고를 당하였습니다.

교통사고로 늑골/고관절 등 골절상을 입어 사고 다음날 골절수술을 받고 입원치료 중이었습니다.

그러나, 고령에 상태가 급속도로 나빠졌다 좋아졌다 하다가 폐렴이 발병하였고, 요양병원으로 전원 한 후 치료를 받다가 폐렴 및 심폐부전으로 사망을 하였습니다.

고인 사망 후 유가족이 보험회사에 보험금을 청구하였으나, 고인의 직접적인 사망원인이 질병사망이라는 이유로 질병사망보험금 1천만원을 지급하였습니다.

이러한 보험회사의 지급내용이 맞는지 문의를 해 오던 사례였습니다.

(해결)

"질병사망보험금 1천만원 VS 상해사망보험금 1억원"

보험회사입장에서는 

1. 질병사망보험금 1천만원을 지급하는 것이 훨씬 이익이기 때문에,

2. 사망진단서의 사망원인 - 질병이라고 기재되어 있음

                                              직접적인 사인 (폐렴사망)

위와 같이 사망진단서만을 보면 질병사망이기에 질병사망보험금을 유가족 대표에게 지급하였던 것입니다.

그러나, 보험법적인 관점에서는 다르게 해석되고 있습니다.

1. 사고와 폐렴사이의 인과관계

2. 폐렴사망에 사고의 기여도

3. 입원치료 중 폐렴의 상태

4. 과거 폐렴이 발생하였고, 폐렴에 대한 기저질환이 있었는지 등

5. 다양하게 검토한 후에 고인의 폐렴사망은 교통사고가 기여하여 발생하였다고 하는대학병원의 의료자문회신서

결국, 끝까지 상해사망보험금을 지급거절한 보험회사를 상대로 소송을 제기하여 전부 승소하였던 사례였습니다.